Гиперхолестеринемия

Гиперхолестеринемия – это нарушение липидного обмена, которое заключается в повышении в крови уровня общего холестерина и его вредных фракций.

Гиперхолестеринемия встречается более чем у 50% населения, при этом в настоящее время даже среди молодых лиц в возрасте 25-35 лет она выявляется примерно у 40%.

Повышение уровня холестерина приводит к значительному росту смертности от инфарктов и других болезней сердца.

Виды холестерина

Холестерин циркулирует в крови в составе специальных молекул, которые обеспечивают его способность проникать в клетки.

• ЛПВП (липопротеиды высокой плотности) – это «хороший холестерин», который необходим организму для восстановления клеток и избавления от лишних жиров.
• ЛПНП (липопротеиды низкой плотности) – это «плохой холестерин», который обеспечивает проникновение холестерина в ткани, стенки сосудов и его накопление с формированием атеросклеротических бляшек.

Отдельно выделяют особую форму жира – триглицериды (ТГ), которые не входят в общий холестерин, но значительно усугубляют течение гиперхолестеринемии.

Причины гиперхолестеринемии

Развитие гиперхолестеринемии обусловлено нарушением липидного обмена и/или избыточным поступлением холестерина с пищей. Чаще всего это результат сочетанного воздействия следующих факторов:

• Генетическая предрасположенность. При некоторых формах уровень холестерина значительно повышен с детства, поэтому определение уровня холестерина входит в стандартный биохимический анализ в любом возрасте.
• Возраст и пол. Риск гиперхолестеринемии возрастает у мужчин старше 45 лет и у женщин после наступления менопаузы.
• Отягощенный семейный анамнез. Раннее развитие болезней сердца или внезапная сердечная смерть у ближайших родственников (у мужчин в возрасте до 55 лет или у женщин до 65 лет).
• Погрешности питания. Избыточная калорийность продуктов, высокое содержание насыщенных жиров (бекон, цельное молоко, сливочное масло, мороженое, кексы, пирожные и т.д.) и простых углеводов с высоким гликемическим индексом (сахар, конфеты и т.д.), особенно на фоне дефицита растительной клетчатки (овощи, фрукты, бобовые, цельнозерновые крупы).
• Малоподвижный образ жизни и ожирение. Особое внимание уделяется окружности талии, где критическим значением является окружность талии ≥ 94 см у мужчин и ≥ 80 см у женщин.
• Злоупотребление алкоголем (в том числе слабоалкогольными напитками) и курение. Способствует не только увеличению количества холестерина, но определяет более раннее развитие осложнений гиперхолестеринемии.
• Наличие других заболеваний, увеличивающих вероятность развития осложнений при гиперхолестеринемии:
• Повышение артериального давления до уровня 140/90 мм рт. ст. и выше.
• Хроническая болезнь почек (ХБП).
• Сахарный диабет 2-го типа.
• Другие эндокринные нарушения (например, гипотиреоз и синдром Иценко-Кушинга).

Важно! Воздействие факторов риска имеет свойство суммироваться, поэтому даже при отсутствии генетической предрасположенности наличие даже двух факторов риска значительно повышает общий риск развития гиперхолестеринемии и атеросклероза.

Симптомы высокого холестерина

Для гиперхолестеринемии характерно бессимптомное течение, поэтому даже при многократном повышении уровня холестерина в крови первыми проявлениями гиперхолестеринемии обычно становятся ее осложнения. Так, при появлении одышки, давящей боли в груди, нарушений ритма, головокружения, снижения памяти почти всегда стоит исключать высокий уровень холестерина, как значимый фактор риска этих состояний.

Тем не менее, иногда можно заподозрить высокий уровень холестерина по внешним изменениям. Эти проявления, однако, не обязательны и могут отсутствовать у людей даже с очень высоким уровнем холестерина, так что не могут служить точным ориентиром для оценки наличия гиперхолестеринемии.

• Липоидная дуга роговицы – белесый ободок вокруг радужной оболочки глаза.
• Ксантелазмы – желтоватые отложения холестерина под кожей век.
• Ксантомы – такие же отложения холестерина под кожей в области суставов.
• Осложнения гиперхолестеринемии

Отсутствие симптомов гиперхолестеринемии создает иллюзию безвредности данного состояния. На самом деле, именно высокий уровень холестерина и развивающийся на его фоне атеросклероз являются одним из ключевых факторов старения организма и появления тяжелых заболеваний в более молодом возрасте.

Постепенно избыток холестерина начинает откладываться в стенках артерий, формируя атеросклеротические бляшки. Просвет сосудов неуклонно сужается, вплоть до критического сужения (стеноза) или полной закупорки (окклюзии). Это нарушает кровоснабжение жизненно важных органов и становится пусковым механизмом для целого ряда инвалидизирующих и смертельно опасных состояний, среди которых:

• стойкая артериальная гипертензия;
• стенокардия;
• тяжелые нарушения ритма;
• инфаркт;
• инсульт;
• аневризма аорты;
• гангрена нижних конечностей и т.д.

Диагностика гиперхолестеринемии

В большинстве случаев высокий уровень холестерина выявляется в результатах биохимического анализа крови, который был назначен по поводу другого заболевания или с профилактической целью. Хуже, если высокий уровень холестерина выявляют только тогда, когда уже развились осложнения.

Лечением гиперхолестеринемии занимается врач-кардиолог или врач-терапевт. Для уточнения вида нарушения метаболизма холестерина дополнительно назначают:

• Липидный профиль, в который входит общий холестерин, ЛПНП – «плохой холестерин», ЛПВП – «хороший холестерин», ТГ – триглицериды, а также в последние годы — липопротеин (а), определяющий генетическую предрасположенность к атеросклерозу, ранним инфарктам и инсультам.
• Мочевую кислоту – нарушение ее метаболизма усугубляет течение гиперхолестеринемии.
• Гликированный гемоглобин – нарушение обмена углеводов также усугубляет течение гиперхолестеринемии.
• ТТГ и гормоны щитовидной железы – для исключения болезней щитовидной железы, отвечающей за основной энергетический обмен.
• Показатели, оценивающие функцию печени и почек.

Повышенный холестерин всегда является поводом для исключения поражения сердца и наиболее важных сосудов, для чего проводят дополнительную диагностику:

• ЭКГ и, при необходимости, исследование ЭКГ при нагрузке (тредмил-тест, велоэргометрия).
• Эхокардиография сердца (ЭхоКГ) и комплексное ультразвуковое кардиологическое исследование.
• Суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ (Холтер и СМАД).
• Триплексное сканирование брахиоцефальных артерий (артерий шеи и основных артерий головного мозга). В некоторых случаях может быть назначена МР-ангиография артерий шеи и головного мозга.
• Сканирование других крупных артерий: аорты, артерий почек, артерий нижних конечностей.

Для уточнения поражения коронарных артерий сердца может быть назначено углубленное исследование у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. В зависимости от показаний врач может назначить скрининг коронарного кальция, КТ-коронарографию или направить на инвазивную коронарную ангиографию (КАГ).

В случае крайне высоких значений холестерина, особенно выявляемых в молодом или детском возрасте, может быть рекомендовано генетическое тестирование для подтверждения наследственного варианта гиперхолестеринемии.

Лечение гиперхолестеринемии

В выборе тактики лечения большое значение имеет не только сам уровень холестерина, но и конкретное значение «плохого холестерина», уровень артериального давления, пол, возраст, наличие вредных привычек и сопутствующих заболеваний.

Изменение образа жизни – это первый этап лечения гиперхолестеринемии. Для снижения уровня «плохого холестерина» наибольшее значение имеют следующие направления в изменении образа жизни:

• Исключение трансжиров (пирожных, кондитерских изделий, фастфуда и т.д.).
• Снижение потребления насыщенных жиров (цельного молока, сливочного масла, жирного мяса и т.д.) и увеличение доли ненасыщенных жиров (например, рыбы и орехов).
• Снижение количества соли, простых углеводов и сладких напитков.
• Увеличение потребления растительной пищи, богатой клетчаткой, включая цельнозерновые продукты, овощи, бобовые.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Повышение уровня регулярной физической активности.
• Снижение избыточной массы тела.

В ряде случаев (например, у молодых пациентов без сопутствующих заболеваний) врач может рассмотреть возможность безмедикаментозной терапии. Однако чаще всего одного изменения образа жизни недостаточно, и специалист назначает препараты – один или их комбинацию.

При гиперхолестеринемии преимущественно используются три класса препаратов:

• Статины – наиболее распространенные препараты, позволяющие достигнуть целевых значений холестерина.
• Препараты, уменьшающие всасываемость холестерина – обычно используются в комбинации со статинами, позволяя усилить их эффект.
• Ингибиторы PCSK9 – моноклональные антитела, которые вводятся инъекционно 1-2 раза в месяц. Обычно применяются в случаях тяжелой гиперхолестериемии.

Строгое соблюдение всех рекомендаций врача позволяет добиться целевого уровня холестерина при более низкой дозе лекарства, а значит – снизить риск побочных эффектов, в том числе мышечной боли.

Важно! Если есть показания для медикаментозной терапии, то ее необходимо применять постоянно. В случае отмены препаратов уровень холестерина возвращается к исходному. Поэтому для снижения риска инфарктов, инсультов и других сердечно-сосудистых катастроф препараты необходимо принимать без перерыва и регулярно проходить контрольные обследования.

Дополнительно, если гиперхолестеринемия сочетается с ожирением, метаболическим синдромом или сахарным диабетом, может потребоваться консультация эндокринолога для нормализации обмена веществ и рассмотрения назначения препаратов для снижения веса, а в ряде случаев – и хирурга для решения вопроса об установке внутрижелудочного баллона с целью снижения веса.

В самых тяжелых случаях семейной гиперхолестеринемии, когда другие методы не эффективны, назначают плазмаферез (в виде липопротеинафереза).
Главное – начинать лечение гиперхолестеринемии лучше всего на том этапе, когда отклонения выявляются только в результатах анализов, но других проявлений еще нет. Именно поэтому не стоит пренебрегать профилактическими осмотрами у терапевта, а к любым обнаруженным изменениям всегда следует относиться со всей серьезностью.