Гонартроз

Гонартроз (артроз коленного сустава) является медленно прогрессирующим невоспалительным дегенеративным заболеванием. При заболевании происходит изменение качества и количества (в сторону истончения) суставного хряща. Основной жалобой является боль, которая обычно возникает при сгибании колена, при подъеме по лестнице, а также после длительного нахождения в положении сидя или лежа. При этом пациенты жалуются на скованность движений, которая проходит через некоторое время активности. При наличии изменений в хряще сустав может воспалиться. Таким образом, гонартроз, который первоначально имел невоспалительную природу, приобретает воспалительный компонент. Цель лечения заболевания состоит в том, чтобы уменьшить частоту и длительность фаз воспаления.

Хотя выраженность гонартроза увеличивается с возрастом, начало заболевания обычно приходится на возраст моложе 65 лет. Прогрессирование гонартроза без своевременного лечения часто становится причиной инвалидности.

Симптомы

Большинство пациентов определяют, что первым симптомом при артрозе является боль. Сначала незначительная и слабая, постепенно она набирает силу, вследствие чего возникает ограничение подвижности. Обычно боль возникает при ходьбе, усиливается к концу дня и уменьшается после отдыха. Нередко отмечается небольшая скованность при начале движения и «стартовая боль», которые стихают после начала движения.

Другие симптомы:

• припухлость колена;
• хруст в суставе;
• ограничение подвижности сустава;
• изменение походки;
• деформации коленных суставов.

В большинстве случаев и само изменение суставов, и дисбаланс мышц на фоне хронической боли приводят к появлению затруднения при приседании, при подъёме или спуске по лестнице, а также при подъеме со стула. Постепенно присоединяется потребность в дополнительной опоре – трости.

Классификация гонартроза

Наиболее часто используется классификация Косинской, которая учитывает не только результаты рентгенологического исследования, но и симптомы:

• I стадия – рентген выявляет незначительное сужение суставной щели, а боль, как правило, возникает при нагрузке и проходит самостоятельно. Внешне колено может быть не изменено, но после продолжительной нагрузки сустав может несколько отекать – в его полости скапливается жидкость.
• II стадия – рентген выявляет выраженное сужение суставной щели, по краям сустава появляются костные разрастания (остеофиты). Болевой синдром обычно умеренный, проходит после отдыха, но уже возникает ограничение движений в суставе, и можно заметить деформацию коленных суставов.
• III стадия – рентген выявляет грубую деформацию суставных поверхностей, а суставная щель почти полностью отсутствует. Боль резко выражена, деформация сустава становится более заметной. Движения в колене ограничены, а при попытке полностью согнуть или разогнуть ногу появляется боль. По мере прогрессирования гонартроза формируется Х-образная (вальгус) или О-образная (варус) искривление ног. Подвижность суставов снижается, из-за чего походка становится неустойчивой и перекатывающейся. Постепенно пациенты начинают использовать дополнительные опоры – трость или костыль.

Причины гонартроза

Современные исследования показывают, что гонартроз развивается из-за сочетания генетической предрасположенности и факторов, способствующих развитию и дальнейшему прогрессированию гонартроза:

• Возраст. С возрастом вероятность наличия гонартроза становится выше и после 60 признаки артроза коленного сустава встречаются у каждого третьего.
• Нарушение нормального паттерна движения в коленном суставе и слабость мышц нижних конечностей. Нередко такие изменения связаны с плоскостопием или ношением неправильной обуви.
• Перенесенное воспаление сустава любого генеза (ревматоидный артрит, псориатический артрит и др.).
• Травмы. Почти треть случаев заболевания гонартрозом связано с полученными ранее различными травмами ног. Влияние оказывают не только большие травмы типа переломов, но и микротравматизация суставов.
• Физические нагрузки. Очень часто возникновение гонартроза вызвано из-за значительных нагрузок на сустав.
• Избыточный вес. Ожирение часто становится причиной большой нагрузки на суставы, вследствие чего наступает их преждевременный износ, появляются микротравмы, надрывы связок или разрыв мениска. Помимо механической нагрузки, жир оказывает и общее негативное влияние на организм – увеличивает разрушение тканей и способствует воспалению.

Диагностика артроза коленного сустава

Диагностикой и лечением гонартроза занимается травматолог-ортопед. Современная диагностика позволяет выявлять гонартроз еще на дорентгенологической стадии, а значит и возможностей для лечения открывается больше.

• МРТ коленного сустава – позволяет максимально точно оценить состояние мягких тканей: связок, хрящей и менисков.
• УЗИ коленного сустава – менее информативный метод, но в некоторых ситуациях его может быть достаточно. Например, необходимо оценить только состояние отдельных элементов мягких тканей. В большинстве случаев на УЗИ невозможно достоверно оценить состояние хряща и менисков, но УЗИ позволяет оценить наличие жидкости в суставе и определить наличие кист.
• Рентгенография коленных суставов – показывает состояние плотных структур. Рентгенография коленного сустава выполняется в двух проекциях. Наличие артроза оценивается по степени сужения суставной щели и наличия деформации кости, так что начальные изменения на рентгене не видны. Следует учитывать, что у пожилых людей почти всегда выявляется гонартроз той или иной стадии, но причиной боли не всегда является именно он. Поэтому, даже при диагностированном гонартрозе по результатам рентгенографии, может потребоваться более информативный метод исследования для оценки мягких тканей сустава – МРТ.

Инвазивные исследования имеют ограниченное применение и выполняются только по строгим показаниям:

• Пункция коленного сустава – забор синовиальной жидкости с дальнейшим ее исследованием. Используется не для диагностики самого артроза, а для исключения других причин боли в суставе (например, подагры или инфекции).
• Артроскопия – осмотр полости сустава через прокол с помощью миниатюрной камеры. Обычно является лечебно-диагностической процедурой, которая выполняется с целью уточнить состояние сустава и тут же провести оперативное лечение. Чисто в диагностических целях артроскопию выполняют редко, например, когда рентген и УЗИ не дают исчерпывающих данных, а проведение МРТ колена противопоказано.

Лабораторные методы исследования могут быть назначены не только для выбора верной тактики лечения и в качестве подготовки к операции, но и для исключения ревматологических заболеваний. Обычно назначают:

• общий (клинический) анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (в том числе с определением уровня мочевой кислоты);
• выявление ревматоидного фактора (РФ) в крови;
• выявление антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ЦЦП) в крови;
• исследование уровня C-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови.

При гонартрозе результаты всех этих лабораторных исследований обычно находятся в пределах нормы. Незначительное повышение СОЭ и СРБ может наблюдаться при появлении выпота в полости сустава, но значительное повышение или наличие РФ и анти-ЦЦП – это повод для консультации ревматолога и исключения специфического ревматического воспаления.

Методы лечения гонартроза коленного сустава

Медикаментозное лечение может быть оправдано на I стадии, а при более поздних стадиях гонартроза (II – III стадия) для получения эффекта медикаментозное лечение должно сочетаться с малоинвазивными методиками или оперативным лечением. Среди неоперативных методов лечения препаратов обычно назначают:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – препарат подбирают индивидуально, исходя из риска сердечно-сосудистых осложнений и риска желудочно-кишечных кровотечений.
• Ортезирование сустава – использование наружных фиксаторов, которые нормализуют направление нагрузки и стабилизируют сустав.
• Физиотерапия (например, магнитотерапия, отличающаяся хорошей переносимостью).
• ЛФК и мануальная терапия – направлены на восстановление правильного паттерна движения в коленном суставе.

Малоинвазивные современные методики обычно показывают хороший эффект и широко используются в том числе на ранних стадиях гонартроза:

• PRP-терапия. Суть методики заключается в введении плазмы, обогащенной тромбоцитами пациента. Плазма – это жидкая часть крови, которая в себе содержит ряд витаминов, белки, ферменты, гормоны и другие полезные вещества. Также в состав плазмы входят факторы роста, которые активируют рост клеток, их обновление, что способствует заживлению тканей. В результате такого воздействия ускоряется восстановление поврежденных тканей, воспалительный процесс и болевой синдром устраняются.
• MST-терапия. Наиболее современный метод лечения дегенеративных заболеваний суставов, основанный на использовании стволовых клеток пациента как стимулятора регенерации.
• Введение гиалуроновой кислоты. Гиалуроновая кислота – это заменитель синовиальной жидкости, используемый для уменьшения трения суставных поверхностей и, соответственно, уменьшения боли. Эффект от введения гиалуроновой кислоты может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев.
• Введение глюкокортикоидов в полость сустава и проведение блокады коленного сустава. Применяется в тех случаях, когда беспокоит выраженный или стойкий болевой синдром. Коктейль из препаратов вводится в сустав путем инъекции и устраняет боль и воспаление.

Если структурные изменения сустава минимальны или по результатам исследования выявляются травматические повреждения, применяются восстанавливающие малоинвазивные артроскопические методики.

• Артроскопическая пластика связок коленного сустава. Восстановление поврежденных связок через небольшие проколы в области коленных суставов. Восстановление связок улучшает стабильность сустава и предотвращает вторичное повреждение менисков и хряща.
• Артроскопическая хондропластика коленного сустава. Восстановление дефектов хряща приводит к уменьшению боли и профилактики прогрессирования остеоартроза.
• Артроскопическая санация. Проводится удаление патологических образований внутри сустава (хондромных тел, остеофитов, иссечение гипертрофированного жирового тела Гоффа и др.), являющихся источником хронического воспаления и нарушения подвижности сустава. Эти манипуляции устраняют немаловажный повреждающий фактор, уменьшают боль и улучшают объем движений.

Если же диагностирован гонартроз на поздней стадии со значительным износом хряща и стойким болевым синдромом, то показано эндопротезирование.

• Эндопротезирование коленного сустава. Основная операция при стойкой боли и выраженном разрушении суставных поверхностей. Выполняется замена пораженных компонентов сустава на искусственные, что позволяет восстановить опороспособность и объем движений.

Важно! При раннем обращении современные возможности ортопедии максимально широки: от малоинвазивных манипуляций и артроскопии до реконструктивных операций. На поздних стадиях тоже есть эффективные методы, но чем запущеннее процесс, тем меньше остается щадящих вариантов.