Холецистит

Холецистит – это воспаление желчного пузыря. Желчный пузырь представляет собой полый орган, расположенный почти вплотную к печени в правом подреберье и предназначенный для накопления желчи и обеспечения ее концентрированного поступления в двенадцатиперстную кишку, когда в нее из желудка поступает пища. Вместе с желудочным соком и ферментами поджелудочной железы желчь обеспечивает наиболее быстрое и эффективное переваривание. При холецистите вся эта сложная система дает сбой.

Воспаление желчного пузыря одна из частых патологий пищеварительной системы. Холецистит встречается у людей всех возрастов, но пик приходится на 40–60 лет. У женщин холецистит развивается в 3–5 раз чаще, чем у мужчин, что, в том числе, связано с более частым образованием камней в желчном пузыре.

Виды холецистита

С учетом высокой частоты встречаемости камней принято делить холецистит на:

• Калькулезный холецистит – самый частый вариант – когда в желчном пузыре или протоках выявляются камни.
• Некалькулезный холецистит – возникает при отсутствии камней. Встречается реже, но протекает обычно не менее агрессивно. Воспаление тут запускают сосудистые проблемы или ферментативные нарушения.
• Паразитарный холецистит – редкий вариант, при котором отток желчи затруднен из-за наличия в желчных протоках паразитов.

По течению холецистита выделяют две формы:

• Острый холецистит – острая хирургическая патология с интоксикацией, сильной болью, риском нагноения желчного пузыря и риском его некротизации.
• Хронический холецистит – симптомы обычно смазанные, а обострение сменяется затишьем (ремиссией).

Также течение холецистита может варьироваться по степени тяжести.

• Тяжесть течения острого холецистита оценивают по симптомам и результатам диагностики: от легкой с умеренным болевым синдромом до тяжелой с падением артериального давления, нарушением дыхания и сознания.
• Тяжесть хронического холецистита оценивают по частоте обострений: от легкой с обострениями менее двух раз в год до тяжелой с затяжными обострениями чаще трех раз в год.

Причины холецистита

В 85–90% случаев холецистит развивается на фоне желчнокаменной болезни.

В основе такого вида холецистита лежит нарушение оттока желчи, что приводит к повышению давления внутри пузыря и снижению сократительной способности его стенки. Застой желчи также является благоприятной средой для размножения бактерий. Микроорганизмы размножаются, воспаление усиливается, нарушается микроциркуляция, и давление снова повышается. Получается замкнутый круг.

Острый некалькулезный холецистит обычно развивается у тяжелых больных, где ведущую роль играет нарушение кровоснабжения стенки желчного пузыря без механического препятствия оттоку желчи.

В общем виде можно выделить следующие причины развития холецистита:

• затруднение оттока желчи:
• структурные изменения желчных путей, препятствующие нормальному оттоку желчи (например, кисты, стриктуры и др.);
• смещение камня в желчном пузыре (например, от тряской езды, наклонов туловища, физической активности и др.);
• употребление жирной, жареной пищи, алкоголя или непривычно большого объема пищи;
• тяжелые общие заболевания, приводящие к нарушению микроциркуляции в стенке желчного пузыря и к снижению иммунной защиты;
• кишечные инфекции и паразитозы.

Факторы риска камнеобразования – основного первопричинного фактора холецистита:

• наследственная предрасположенность;
• ожирение или, наоборот, диета с длительными периодами голодания;
• женский пол, прием эстрогенов и беременность;
• заболевания печени.

Хронический холецистит – это результат повторных атак острого воспаления или длительного воздействия повреждающих факторов. Слизистая постепенно атрофируется, стенка пузыря замещается рубцовой тканью и постепенно формируется так называемый «нефункционирующий» пузырь – склерозированный, уменьшенный, плохо сокращающийся. В 90–95% случаев хроническое воспаление также связано с камнями.

Симптомы холецистита

В типичных случаях острый холецистит развивается через 1-1,5 часа после употребления большого объема жирной пищи, алкоголя или после физической нагрузки.

Основные симптомы острого холецистита:

• Боль. Выраженная и достаточно постоянная, распирающего характера, быстро нарастающая и достигающая плато. Эпицентр боли ощущается в правом подреберье, может отдавать под правую лопатку, правое плечо и правую половину шеи, а иногда в область груди.
• Тошнота и рвота. Как правило, боль сопровождается тошнотой или рвотой не приносящей облегчения. Может возникнуть вздутие живота и нарушения опорожнения кишечника.
• Температура. Может быть невысокой (до 37°С), высокой или вообще оставаться нормальной. Все зависит от активности иммунитета организма.
• Нарушение общего самочувствия. Озноб, потливость, бледность, нарушения ритма, изменение артериального давления. Сложно найти положение, облегчающее боль.
• Желтуха. Если форма калькулезная и камень закупорил общий желчный проток, постепенно присоединяется желтуха. Кожа и склеры становятся желтоватыми.

При хроническом холецистите в фазе ремиссии проявлений практически нет. Может возникать тупая периодическая боль в правом подреберье, вздутие, неустойчивый стул. А вот при обострении хронического холецистита картина становится похожей на острый холецистит, но обычно проявляется менее бурно.

К сожалению, симптомы холецистита не уникальны. Они схожи с симптомами острого панкреатита, аппендицита, перфорации язвы двенадцатиперстной кишки и даже инфаркта. Поэтому без дополнительных методов диагностики не обойтись.

Важно! Если возникла боль в правом подреберье, не снимайте ее грелкой – тепло ускорит развитие воспаления. Также не принимайте обезболивающие и противовоспалительные препараты до осмотра хирургом или гастроэнтерологом.

Осложнения холецистита

Воспаление желчного пузыря может привести к осложнениям, развитие которых значительно ухудшает прогноз. Наиболее частые осложнения острого холецистита:

• Эмпиема желчного пузыря – скопление гноя в полости желчного пузыря.
• Околопузырный абсцесс – распространение воспаления за пределы желчного пузыря и скопление гноя в ограниченной области в самой брюшной полости.
• Перфорация стенки пузыря – под воздействием воспаления в стенке пузыря образуется отверстие. Через него все содержимое выливается в брюшную полость, что приводит к тяжелому разлитому перитониту – воспалению всей брюшины. Без экстренной операции данное состояние смертельно.
• Сепсис. При интенсивном воспалении возможен прорыв бактерий в кровь с последующим распространением по всему организму и развитием полиорганной недостаточности – отказа внутренних органов.
• Рак желчного пузыря. Хроническое воспаление способствует перерождению клеток желчного пузыря и развитию злокачественной опухоли.

Диагностика заболевания

Диагностикой холецистита обычно занимается гастроэнтеролог, а в случае острого холецистита – хирург. Важным этапом диагностики является осмотр живота и его пальпация. Для того, чтобы осмотр был информативным важно проводить его до обезболивания и приема противовоспалительных препаратов.

Для точного диагноза в дальнейшем проводится дополнительное обследование:

• УЗИ желчного пузыря. Доступный и достаточно информативный метод исследования. Позволяет оценить размеры пузыря, толщину стенок и выявить наличие камней. Комплексное УЗИ позволяет оценить структуру соседних органов – печени и поджелудочной железы.
• КТ органов брюшной полости с контрастированием.
• МР-холангиопанкреатография – высокоинформативное исследование желчных протоков, которое позволяет выявить их закупорку небольшим конкрементом.

Лабораторные анализы позволяют оценить степень воспаления:

• Общий анализ крови – при холецистите значительно увеличивается уровень лейкоцитов и СОЭ.
• С-реактивный белок (СРБ) – маркер воспаления – также увеличивается.
• Биохимический анализ крови – позволяет оценить работу печени и поджелудочной железы.В анализе смотрят на наличие повышения билирубина, щелочной фосфатазы, печеночных ферментов АЛТ и АСТ.

Особого внимания требуют ситуации, когда симптомы холецистита или изменения в желчном пузыре возникают при отсутствии конкрементов в желчном пузыре. В таких случаях могут быть дополнительно рекомендованы:

• исследования крови на стерильность для исключения сепсиса и определения верной тактики антибиотикотерапии;
• микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов позволяет с относительно высокой долей вероятности исключить инвазию паразитов, поражающих желчные пути.

Симптомы холецистита не специфичны, поэтому врачу может потребоваться исключение других болезней, маскирующихся под холецистит. Например, похожей симптоматикой может проявляться инфаркт миокарда – в подозрительных случаях может требоваться проведение ЭКГ и определение маркеров инфаркта миокарда для его исключения.

Лечение холецистита

Тактика лечения зависит от формы холецистита, его причин и выраженности симптомов.

Медикаментозное лечение холецистита направлено на купирование боли и уменьшение воспаления:

• Спазмолитики. Позволяют уменьшить боль.
• Антибиотики. Необходимы в части случаев холецистита – способствуют уменьшению воспаления и улучшению прогноза.
• Инфузионная терапия – капельницы – назначают при тяжелом течении для стабилизации общего состояния.
• Диета. Дробное питание, исключение жирного, жареного и алкоголя – необходимая составляющая лечения при любом виде холецистита.

К сожалению, консервативная терапия не всегда эффективна, и нередко требуется оперативное лечение.

Операция при остром холецистите рекомендуется большинству пациентов и обычно проводится в ранние сроки. Лишь при легком течении, отсутствии камней и у пациентов с очень высоким операционным риском иногда допустимо консервативное лечение (антибиотики, спазмолитики, инфузионная терапия) с выполнением отсроченной операции или попыткой обойтись без нее. В остальных случаях лучше не медлить.

Основные методы хирургического лечения:

• Холецистэктомия лапароскопическая – удаление желчного пузыря через небольшие проколы в животе без больших разрезов.
• При позднем обращении за медицинской помощью часто наблюдается переход воспаления на петли кишечника, что значительно осложняет проведение операции и требует более широкого доступа – классической холецистэктомии.
• Холецистостомия под УЗ контролем. В сложных случаях при высоком риске выполнения операции возможно временное наложение холецистостомы, позволяющей отсрочить холецистэктомию и выполнить ее после стабилизации общего состояния.