Панкреатит

Существует два разных заболевания, которые, как правило, представляют как два типа одного: острый и хронический панкреатиты.

1. Острый панкреатит – воспаление ткани поджелудочной железы неинфекционной и небактериальной природы, приводящее к ее очаговому или полному некрозу (омертвению), при котором значительно повышается уровень ферментов поджелудочной железы, которые, в том числе, способствуют ее саморазрушению.

2. Хронический панкреатит, характеризующийся длительным неразрушающим воспалением, приводящим (не всегда) к снижению или нарушению ее секреторных функций.

Поджелудочная железа выполняет две функции: вырабатывает ферменты для переваривания пищи и гормоны (инсулин и глюкагон) для контроля уровня сахара в крови. При хроническом панкреатите могут нарушаться одна или обе эти функции, что приводит к алиментарной недостаточности, сахарному диабету, а при остром панкреатите – к воспалению окружающих тканей (перитониту), сепсису и даже к летальному исходу.

Хронический панкреатит развивается рано: средний возраст обычно в пределах 20-30 лет; острый панкреатит может развиться в любом, даже младенческом возрасте (когда его возникновение зависит от анатомо-физиологических или наследственных факторов). После первого обострения тяжелые последствия возникают у 15% пациентов, а риск неблагоприятного исхода в ближайшие 20 лет превышает 50%.

Симптомы панкреатита

Основной симптом панкреатита – боль в верхней части живота. Она может отдавать в область ребер и спину, усиливается после еды и уменьшается в положении сидя или в позе с наклоном туловища вперед. Однако помимо общего симптома в виде боли, у острого и хронического панкреатита есть свои особенности.

Основные симптомы острого панкреатита:

• Боль в верхней части живота, интенсивная и стойкая. Возникает внезапно, чаще всего после обильного приема пищи или употребления алкоголя.
• Вздутие живота и диарея. Возникает из-за нарушения переваривания пищи. Кал становится жидким или кашицеобразным, имеет жирный блеск, издает резкий запах и плохо смывается с унитаза.
• Мышцы живота становятся твердыми на ощупь.
• Тошнота и повторяющаяся рвота. Рвота при этом не приносит облегчения и может многократно повторяться.
• Повышенная температура тела. Самый опасный признак – когда температура скачет или становится ниже нормы.
• Изменение цвета кожи. Кожа может становиться бледной или землисто-серой. Возможны синюшные или фиолетовые пятна на лице, возле пупка или на боковых стенках живота.

Важно! При обнаружении этих симптомов требуется экстренная медицинская помощь!

Основные симптомы хронического панкреатита

• Боль, связанная с приемом пищи и ее характером, иногда слабовыраженная, иногда резкая, по типу "кинжальной", отдающая в спину, а чаще по типу "опоясывающей", сопровождающаяся затруднением дыхания (особенно глубокого вдоха). Продолжительность болевых приступов варьируется от недели до нескольких месяцев, с безболевым периодом между ними. У небольшой части людей боль вообще отсутствует (так называемый «безболевой вариант»).
• Вздутие и урчание в животе, диарея. Кал при этом – жирный, зловонный, в большом количестве, плохо смывается со стенок унитаза. Это главный признак того, что жиры из пищи не перевариваются. Хронический панкреатит не всегда сопровождается внешнесекреторными нарушениями, а внешнесекреторные нарушения не всегда возникают на фоне хронического воспаления (хронического панкреатита). Такие сочетания обычно отмечаются не более, чем в 30% случаев.
• Беспричинная потеря веса. Это происходит из-за снижения аппетита на фоне боли и по причине того, что пища перестает нормально усваиваться.

Причины панкреатита

Самые частые причины панкреатита – это алкоголь, курение, переедание и желчнокаменная болезнь.

В норме ферменты поджелудочной железы вырабатываются в неактивном состоянии и активируются только при попадании в кишечник, после чего начинается переваривание. Независимо от конкретной причины, развитие панкреатита идет по единому механизму: ферменты активируются преждевременно – еще внутри поджелудочной железы – и начинают переваривать ее собственную ткань. Это приводит к воспалению, отеку, некрозу и нарушению всех функций поджелудочной железы.

Факторы, обуславливающие воспаление поджелудочной железы:

• Алкоголь и переедание. Алкоголь оказывает прямое токсическое воздействие на поджелудочную железу. Переедание, особенно употребление большого количества мясной и жирной пищи, повышает давление в брюшной полости, нарушая отток панкреатического сока и вызывая воспаление.
• Курение. Вызывает спазм сосудов и повреждает их стенки, нарушая кровоснабжение поджелудочной железы. Это способствует замещению нормальных клеток железы нефункциональной тканью. Особенно опасно сочетание алкоголя и курения – они усиливают негативное воздействие друг друга.
• Желчекаменная болезнь, заболевания желчных путей и двенадцатиперстной кишки. Эти болезни приводят к нарушению оттока панкреатического сока и способствуют забросу желчи в поджелудочную железу, что приводит к ее разрушению.
• Травмы. Травматический панкреатит возникает из-за прямого удара по поджелудочной железе, например, при авариях или падении с высоты.
• Факторы оксидативного стресса. Химиотерапия, лучевая терапия, длительный прием некоторых лекарственных препаратов в высоких дозах (цитостатиков, глюкокортикоидов, вальпроевой кислоты и др.).
• Метаболические нарушения. Повышенное содержание триглицеридов, кальция в крови, дефицит альфа-1-антитрипсина, почечная или полиорганная недостаточность.
• Инфекции, способные поражать железистые ткани. Например, эпидемический паротит, корь, инфекции, вызванные вирусом Эпштейна-Барр, сепсис.
• Аутоиммунные причины. Иммунитет по ошибке начинает разрушать собственные клетки, в том числе клетки поджелудочной железы. Аутоиммунный панкреатит часто сочетается с болезнью Крона, язвенным колитом, васкулитами или другими аутоиммунными заболеваниями.
• Генетические факторы. Мутации в некоторых генах предрасполагают к развитию панкреатита, особенно в молодом возрасте.

Осложнения панкреатита

Острый панкреатит считается опасным состоянием с достаточно высокой, по современным меркам, летальностью. Выделяют следующие основные осложнения:

• Панкреонекроз. Это расплавление ткани поджелудочной железы (15–20 % случаев острого панкреатита). При присоединении бактерий развивается инфицированный панкреонекроз или абсцесс, для которых характерна высокая смертность.
• Псевдоаневризма и риск кровотечений. Ферменты разрушают стенку сосуда, формируя пульсирующую гематому. При ее разрыве возникают опасные массивные желудочно-кишечные кровотечения.
• Воспаление других органов и тканей. Острый панкреатит запускает воспаление других органов. Все это приводит к воспалению желчного пузыря, легких, жировой клетчатки вокруг почки и др.

Следует помнить, что тяжелый острый панкреатит чаще всего осложненный панкреонекрозом, приводит к летальному (смертельному) исходу. Описанные ниже симптомы характерны не только для длительного течения хронического панкреатита, но могут проявляться уже вскоре после перенесенного в легкой форме острого приступа:

• Нарушение оттока желчи. Из-за близкого расположения желчных путей к поджелудочной железе отечная, деформированная или фиброзно измененная железа может сдавливать общий желчный проток, препятствуя оттоку желчи. Если нарушение оттока сохраняется долгие годы, развивается вторичный билиарный цирроз печени.
• Фиброз, рубцы и кисты. После панкреатита часто развивается уплотнение поджелудочной железы, ее структура становится неоднородной, могут появляться рубцы и кисты (чаще псевдокисты). Около трети пациентов с хроническим панкреатитом имеют псевдокисты, чаще бессимптомные.
• Дефицит питательных веществ. Из-за недостатка панкреатических ферментов нарушается переваривание пищи. В первую очередь возрастает риск дефицита жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) и витамина B12 (получаемого преимущественно из продуктов животного происхождения). Вследствие этого повышается риск остеопороза из-за дефицита витамина D, анемий и когнитивных нарушений – из-за дефицита витамина B12.
• Панкреатогенный сахарный диабет. Это особая форма сахарного диабета. Он не является ни классическим диабетом 1 типа (инсулинозависимым), ни диабетом 2 типа (инсулиннезависимым), но по механизму развития и методам лечения ближе к 1-му типу, поэтому такие пациенты достаточно быстро начинают нуждаться в инсулине.
• Рак поджелудочной железы. Наличие хронического панкреатита многократно увеличивает риск развития рака поджелудочной железы, особенно если сохраняются факторы риска самого панкреатита (алкоголь, курение, переедание). Этот вид рака долгое время никак не проявляет себя, поэтому большинство пациентов обращаются за помощью уже на III–IV стадии, когда прогноз чаще всего неблагоприятный.

Диагностика панкреатита

В диагностике острого панкреатита или обострения хронического панкреатита большое значение имеют осмотр и пальпация живота в специальных точках, которые резко болезненны при воспалении поджелудочной железы. Далее предварительный диагноз подтверждается с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования.

1. Диагностика хронического панкреатита:

1.1. Инструментальная:

• УЗИ органов брюшной полости (ОБП).
• КТ органов брюшной полости (ОБП) с контрастом.
• МРТ органов брюшной полости (ОБП) с контрастом.
• РПХГ с контрастом для выявления нарушений проходимости протоков поджелудочной железы.

1.2. Лабораторная:

• Панкреатическая эластаза-1 в кале для оценки нарушения пищеварительной функции поджелудочной железы.
• Копрограмма с обязательным определением нейтрального жира для выявления нарушений пищеварения.
• Рекомендуется регулярное (не реже 1 раза в год) исследование уровня гликированного гемоглобина, уровня глюкозы крови натощак или проведение глюкозотолерантного теста для своевременного выявления сахарного диабета.

2. Диагностика острого панкреатита:

2.1. Лабораторная:

• Общеклинический анализ крови и мочи.
• Развернутый биохимический анализ крови.

2.2. Инструментальная:

• УЗИ органов брюшной полости (ОБП).
• КТ органов брюшной полости (ОБП) с контрастом.
• МРТ органов брюшной полости (ОБП) с контрастом.

Лечение панкреатита

Лечением хронического панкреатита занимается врач-гастроэнтеролог амбулаторно, а в случае острого панкреатита показана госпитализация в хирургическое отделение стационара.

Лечение острого панкреатита

Острый панкреатит требует экстренной госпитализации в стационар. В неосложненных случаях может быть достаточно наблюдения и медикаментозного лечения:

• Голод, холод и покой – обычно стандартные требования в течение суток, что необходимо для уменьшения выработки ферментов поджелудочной железой.
• Внутривенное введение растворов необходимо для восполнения потери жидкостей, выведения токсинов и нормализации водно-электролитного баланса.
• Обезболивающие (в том числе нестероидные противовоспалительные препараты) и спазмолитики используются для облегчения состояния и уменьшения отека протоков поджелудочной железы.
• Антисекреторные препараты (уменьшающие выработку (гиперсекрецию) ферментов поджелудочной железы) – октреотид.
• Антибиотики и противогрибковые препараты при наличии показаний.

Лечение хронического панкреатита

В первую очередь необходимо полностью отказаться от алкоголя, курения и нормализовать питание – небольшими порциями 5–6 раз в день с достаточным содержанием белков и углеводов.

Среди медикаментозных средств применяют:

• Обезболивающие препараты – только после осмотра врачом и только небольшим курсом или по потребности.
• В случае развития хронического болевого синдрома для обезболивания может быть рекомендовано применение некоторых антидепрессантов.
• Ферментные препараты – назначают для облегчения дискомфорта в животе и нормализации переваривания пищи.
• Витамины при их подтвержденном дефиците (особенно D, B12).
• Специфические препараты при подтвержденном аутоиммунном панкреатите.

Немаловажно лечение сопутствующих заболеваний, которые могут усугублять течение панкреатита (например, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или холецистита) или являться следствием панкреатита (например, сахарный диабет).

Хирургическое лечение

• При остром панкреатите операции применяются только при тяжелых осложнениях: при перитоните, гнойных осложнениях, выявленной закупорке протоков.
• При хроническом панкреатите хирургическое лечение может быть рекомендовано при хроническом болевом синдроме, наличии крупных кист и при других осложнениях.

По возможности используют малоинвазивные методы: пункции и дренирование под контролем УЗИ, лапароскопические операции через небольшие проколы.