Язвенная болезнь желудка (язва)

Язвенная болезнь желудка представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка.

Согласно современным представлениям, патогенез язвенной болезни в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка. Агрессивное звено язвообразования включает в себя увеличение массы обкладочных клеток (часто наследственно обусловленное), гиперпродукцию гастрина, нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотовыделения, повышение выработки пепсиногена и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка), обсеменение слизистой оболочки желудка микроорганизмами Helicobacter pylori (H. pylori).

Причины язвенной болезни желудка

Заболевание чаще всего развивается под воздействием сразу нескольких провоцирующих факторов, к которым относятся:

• Заражение бактерией helicobacter pylori, поражающей слизистую желудка, что вызывает ее воспаление.
• Длительное и чрезмерное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) и некоторых других медикаментозных препаратов.
• Повышенная кислотность в желудке.
• Генетические факторы.
• Курение и употребление алкоголя.
• Длительный стресс.
• Нерегулярное и неправильное питание.
• Некоторые злокачественные опухоли (гастринома в поджелудочной железе).
• Чрезмерная выработка гормона гастрина.

Симптомы язвы желудка

Самый частый симптом язвы желудка – боль в верхней части живота. Хотя признаки заболевания могут различаться в зависимости от стадии, к общей симптоматике относят:

• Боль локализуется в верхних отделах живота. Боль может усиливаться сразу после еды или спустя некоторое время, в зависимости от места расположения язвенного дефекта.
• Чувство «раннего насыщения» и тяжести в животе также являются характерными признаками язвенной болезни.
• Изжога, отрыжка, тошнота и рвота кислым, особенно после приема пищи, возникают из-за раздражения воспаленной слизистой желудка и нарушения его работы.
• Утрата интереса к еде и потеря веса. Это связано с тем, что даже небольшое количество еды при попадании в область язвы желудка вызывает неприятные ощущения и боль.
• В некоторых случаях симптомов может не быть – это так называемые «немые язвы». «Стрессовые язвы» и язвы, развившиеся на фоне приема лекарственных препаратов, обычно множественные, но при этом длительное время протекают малосимптомно и часто проявляются сразу желудочно-кишечными кровотечениями с характерными симптомами:
• Рвота с прожилками крови или содержимым типа «кофейной гущи», появление стула черного цвета (при развитии кровотечения из язвы).
• Анемия с характерными для нее симптомами – слабостью, усталостью и бледностью (при частых кровотечениях).

У пациентов пожилого и старческого возраста язвы могут достигать больших размеров, но протекают также со стертой, неопределенной симптоматикой, что затрудняет своевременную диагностику. При этом такие язвы отличаются высокой склонностью к осложнениям, прежде всего к желудочно-кишечным кровотечениям и развитию рака желудка.

Классификация язв желудка

Прежде всего, язвы желудка делятся на связанные с инфекцией H. pylori и не связанные с ней.

Бактерия Helicobacter pylori является ведущей причиной формирования язв желудка и выявляется в 60% случаев. Размножаясь в слизистой оболочке желудка, H. pylori вызывает воспаление и усиливает выработку кислоты. Избыток кислоты повреждает слизистую, а при наличии дополнительных факторов риска (наследственность, курение, алкоголь и др.) на этих участках со временем формируется язва.

Среди язв желудка, не связанных с бактерией Helicobacter pylori, выделяют несколько типов, каждый из которых развивается по своему механизму:

• Стрессовые язвы – развиваются в ответ на тяжелые стрессовые ситуации (травмы, ожоги, операции, тяжелая почечная и печеночная недостаточность) и связаны с нарушением кровообращения в желудке.
• Лекарственные язвы – возникают в результате неконтролируемого приема НПВС, глюкокортикостероидов или других препаратов, нарушающих выработку слизи, защищающей оболочку желудка.
• Язвы желудка, связанные с редкой эндокринной патологией, увеличивающей агрессивность желудочного сока и нарушающей его защитный слой (например, синдром Золлингера–Эллисона).

От расположения язвы зависит характер боли: например, при язве верхней части желудка боль появляется почти сразу после еды, а если язва расположена в нижней части – возникает отсроченно. По локализации язвенного дефекта выделяют:

• Кардиальная язва формируется на участках, прилегающих к месту соединения пищевода с желудком.
• Антральная язва располагается в нижней части желудка, ближе к месту его перехода в двенадцатиперстную кишку.
• Язва тела желудка – язва, располагающаяся в средней части желудка.

Язвы бывают не только одиночными, но и множественными, а также разнятся по размеру – от маленьких до гигантских. Иногда язвы находят одновременно и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке – тогда их называют сочетанными. Чем больше количество дефектов и чем крупнее сама язва, тем выше вероятность опасных осложнений.

Язвы желудка могут протекать по-разному – это может быть однократный эпизод или болезнь с частыми обострениями.

• Острая язва – впервые возникшая язва, как правило, под воздействием сильного повреждающего фактора. Края такой язвы обычно ровные, с выраженным отеком и покраснением вокруг.
• Хроническая язвенная болезнь желудка отличается периодическим возвращением симптоматики или ее длительным сохранением, несмотря на лечение и принимаемые меры. Может протекать с редкими или с частыми обострениями. В некоторых случаях хроническая язва длительное время не заживает, тогда ее края становятся плотными – так формируется каллезная язва, характеризующаяся образованием грубой рубцовой ткани и неблагоприятным течением.

Осложнения язвенной болезни желудка

Отсутствие должного лечения и контроля состояния приводит к развитию опасных осложнений, к которым относятся:

• Кровотечение – одно из самых опасных и часто встречающихся осложнений язвенной болезни. Обычно оно проявляется рвотой с кровью или содержимым темно-коричневого цвета, напоминающим «кофейную гущу». Развитие кровотечения сопровождается резким исчезновением боли в животе, появлением слабости, головокружения, снижением артериального давления, учащением пульса, возможна потеря сознания. Если кровоточащая язва расположена в нижних отделах желудка, то сначала появляются общие симптомы кровопотери, а затем черный дегтеобразный стул.
• Перфорация (прободение) стенки желудка сопровождается острейшей «кинжальной» болью в животе, живот становится твердым на ощупь и болезненным, боль усиливается при движении. Кожные покровы бледные, губы синюшные, пульс становится редким, а артериальное давление снижается.
• Перитонит – это воспаление брюшины (тонкой оболочки, покрывающей внутренние органы). Развивается при перфорации, когда через сквозное отверстие стенки содержимое желудка попадает в брюшную полость. За счет попадания агрессивного желудочного сока, содержащего соляную кислоту и ферменты, развивается мощное химическое воспаление брюшины. Впоследствии присоединяется бактериальное воспаление, вызванное микрофлорой желудочно-кишечного тракта.
• Пенетрация язвы – состояние, когда язва «прорастает» в соседний орган, чаще всего в поджелудочную железу. При пенетрации язвы боль теряет прежнюю связь с приемом пищи, становится постоянной и часто отдает в спину, поясницу или правое подреберье.
• Рубцовый стеноз – сужение выходного отдела желудка, возникающее в результате рубцевания язвы. Из-за сужения затрудняется продвижение пищи и возникает ее застой, для которого характерно чувство тяжести в животе, боль, отрыжка с запахом сероводорода, рвота «вчерашней» пищей с гнилостным запахом.
• Рак желудка. Перерождение в рак характерно для хронических язв желудка, особенно каллезных и длительно не заживающих. Перерождение клеток желудка на фоне язвенной болезни может не проявляться новыми симптомами вплоть до поздних стадий.

Диагностика язвенной болезни желудка

Диагностикой язвенной болезни желудка занимается врач-гастроэнтеролог. В целом, симптомы язвенной болезни имеют сходство с проявлениями других заболеваний ЖКТ, поэтому подтвердить диагноз может только врач, и сделать это можно лишь после проведения необходимых исследований.

Для определения язвенной болезни желудка у пациента практикуются различные методы диагностики, направленные на выявление наличия язв, изучение их характеристик и обнаружение возможных осложнений. Для этого врач может назначить следующие исследования:

• Гастроскопия (ФГДС, ЭГДС) – процедура с введением гибкой трубки, оснащенной камерой, через глотку пациента для визуального осмотра стенок пищеварительного тракта, а при необходимости и взятия биопсии. Считается «золотым стандартом» диагностики язвы желудка.
• Рентгенография с барием (контрастное усиление) позволяет выявить изменения в структуре стенок желудка и выявить проникновение контрастного вещества за пределы ЖКТ при осложнениях язвенной болезни.
• КТ или МРТ применяются для выявления осложнений или распространения воспаления.
• Измерение уровня кислотности в желудке с использованием дополнительных тестов.
• Лабораторные анализы крови выполняют для выявления анемии и оценки общего состояния: общий анализ крови.
• Дыхательный тест на Helicobacter pylori (13С-уреазный) – высокоинформативный тест для выявления Helicobacter pylori, основанный на анализе проб выдыхаемого воздуха.
• Определение антигена H. pylori в кале – также используется для выявления Helicobacter pylori и для оценки эффективности проведенной терапии.
• Кал на скрытую кровь – проводится с целью исключения скрытых язвенных кровотечений.

Лечение язвы желудка

Лечение язвы желудка включает три основных направления: диету, медикаментозное лечение и отказ от вредных привычек. Хирургическое лечение применяется в основном при наличии осложнений.

В первую очередь, для лечения язвенной болезни необходимо отказаться от вредных привычек – курения и употребления алкоголя. Исследования показывают, что курение и алкоголь являются независимыми факторами, значительно снижающими эффективность лечения и увеличивающими риск осложнений.

Диета при язве желудка включает в себя частое (5-6 раз в сутки), дробное питание с тщательным пережевыванием пищи и исключением продуктов, раздражающих слизистую оболочку желудка: крепких бульонов, жареной и острой пищи, копченостей и консервов, приправ, соусов и специй (лука, чеснока, перца, горчицы), солений, кислых фруктов и овощей, газированных напитков, кофе, алкоголя.

Медикаментозная терапия при язвенной болезни, связанной с H. pylori, проводится с помощью трехкомпонентной и четырехкомпонентной схем:

• Антисекреторные препараты (ингибиторы протонного насоса):
  • В течение первых двух недель их принимают в удвоенной суточной дозировке (по 40 мг х 2 раза в день за 30 мин до еды).
  • При неэффективности заменяют на Н2-блокатор (фамотидин, он же - квамател).
  • По необходимости добавляют препарат Ребагит по 100 мг х 3 раза в день.
• 2 или 3 антибиотика, которые необходимо принимать строго по схеме, подобранной врачом. В случае возникновения побочных эффектов стоит обратиться к врачу, назначившему лечение – он подберет грамотную замену.
• Препараты висмута (висмута трикалия дицитрат), которые увеличивают эффективность терапии.

Если язва не связана с H. pylori, то в лечении используются антисекреторные препараты, гастропротекторы.

Хирургическое лечение язвенной болезни применяют при развитии осложнений, которые невозможно вылечить консервативными методами. Если медикаментозные методы неэффективны, то в первую очередь стремятся к малоинвазивным методам лечения (эндоскопическим). При неэффективности или невозможности малоинвазивных методов лечения может быть выполнено удаление части желудка – как крайняя мера.

Профилактика язвенной болезни желудка

Профилактика заболевания включает ряд мероприятий, направленных на уменьшение риска его возникновения:

• Исключение слишком длительного приема фармакологических препаратов, в особенности НПВС, или превышения допустимых доз, поскольку препараты этой группы раздражают слизистую оболочку желудка. При необходимости прохождения долгого курса врач может назначить параллельный прием противоязвенных препаратов.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Использование методов релаксации для борьбы со стрессом.
• Регулярное выполнение физических упражнений для поддержания общего здоровья.
• Обеспечение полноценного рациона и здорового питания, поддержание нормального веса.

Раннее выявление тоже является частью профилактики. Обращаться к гастроэнтерологу необходимо при первых симптомах, а также в возрасте 35–45 лет для профилактической гастроскопии – даже если ничего не беспокоит, особенно при наличии факторов риска или если близкие родственники страдали язвенной болезнью желудка. Это помогает заметить воспаление еще до того, как сформируется язва.

Если язва уже сформировалась, профилактика направлена на предотвращение осложнений и новых обострений. Для этого, кроме соблюдения рекомендаций врача и ведения здорового образа жизни, необходимы регулярные контрольные осмотры. Обычно повторяют гастроскопию и тесты на наличие H. pylori.

Частоту контрольных осмотров определяет врач-гастроэнтеролог в зависимости от результатов гастроскопии.