Трофические язвы

Трофические язвы – это хронические, с трудом поддающиеся заживлению дефекты кожи, которые преимущественно формируются на нижних конечностях и возникают на фоне нарушения микроциркуляции в тканях.

Трофические язвы могут возникать даже на месте простой царапины, а в критических случаях – и вовсе без первоначального триггера. Другим их отличием от обычных ран является склонность к хроническому течению: без лечения такие дефекты могут не заживать годами, приводя к значительным изменениям окружающих тканей, хроническому воспалению и даже сепсису.

Симптомы трофических язв

Трофические язвы представляют собой хронические мокнущие раны, часто с прозрачным отделяемым, которое при инфицировании может становиться гнойным. Размеры язв могут быть меньше сантиметра, а могут достигать десятков сантиметров в диаметре. Заподозрить, что это именно трофическая язва, а не какое-либо незамеченное травматическое повреждение, можно по характерным изменениям кожи вокруг.

Для трофических язв характерны следующие особенности:

• изменение цвета кожи: кожа в области язвы может иметь коричневый, бурый, красный или, наоборот, белесый оттенок;
• уплотнение окружающих тканей или их отечность;
• сильный зуд, жжение и покалывание – эти симптомы нередко предшествуют появлению язвы и могут быть приняты за укус насекомого;
• сухость кожи, шелушение или зуд;
• нарушение чувствительности кожи или ее болезненность – это возможные, но необязательные симптомы;
• также возможно наличие вокруг мелких, белесоватых рубцов на фоне измененной кожи.

Важно! Обратиться к врачу стоит не только при уверенности, что это трофическая язва, но и в следующих случаях:

• при сомнениях, язва это или обычное повреждение;
• при сахарном диабете, если появился любой дефект кожи, особенно на ногах;
• если любое повреждение не заживает дольше 2 недель, даже без других симптомов;
• если есть симптомы или видимые трофические изменения (например, изменение цвета кожи).

Раннее обращение помогает исключить язву, предотвратить ее появление или начать лечение до того, как она станет хронической.

Причины появления трофических язв

Трофические язвы формируются на фоне хронического воспаления и нарушения микроциркуляции, которые не только негативно влияют на мягкие ткани, но и приводят к кислородному голоданию и локальному отмиранию тканей – так формируется язва.

Основой для трофических нарушений обычно выступает одно из следующих заболеваний или их сочетание:

• Хроническая венозная недостаточность – одна из частых причин формирования трофических язв на нижних конечностях. Из-за нарушения венозного оттока в капиллярах возрастает давление, которое приводит к накоплению в тканях продуктов распада – это запускает воспаление и разрушение тканей.
• Выраженный атеросклероз – нарушение притока крови из-за разросшихся холестериновых бляшек лишает ткани необходимого кислорода, что приводит к критическим локальным нарушениям метаболизма.
• Сахарный диабет способствует не только повреждению сосудов, но и нарушению их нервной регуляции, что значительно усугубляет трофическое обеспечение тканей.
• Лимфедема – застой лимфы в тканях из-за патологии лимфатических сосудов, лимфоузлов или их удаления. Выход лимфы в мягкие ткани вызывает локальное воспаление и угнетает микроциркуляцию.
• Хронические воспалительные заболевания кожи: экзема, псориаз, длительно незаживающие раны (например, из-за ожогов или переломов) нарушают локальное строение тканей, что также мешает их нормальному кровоснабжению.

Длительное существование этих факторов, их сочетание и проникновение инфекции через открытую язву усугубляют воспаление, а нарушение кровообращения и дефицит питательных веществ мешают полноценному заживлению – все это определяет склонность язв к хроническому течению и рецидивированию.

Виды трофических язв

• Венозные – образуются в результате хронической венозной недостаточности, обычно локализуются на голени и имеют красноватый оттенок с отечной тканью вокруг язвы.
• Артериальные – возникают при критическом сужении артерий, приводящем к кислородному голоданию тканей. Такие язвы обычно развиваются на щиколотках, стопах или пальцах ног и имеют более сухие границы и бледный оттенок.
• Диабетические – появляются в результате повреждения сосудов и нервов из-за хронически повышенного уровня сахара в крови, который может долгое время оставаться незамеченным. Часто локализуются на стопах и похожи на сухие мозоли, но обычно безболезненны и характеризуются быстрым развитием и тяжелым течением.
• Язвы при болезнях кожи – появляются из-за хронических кожных заболеваний, которые нарушают структуру кожи, например на фоне тяжело протекающего псориаза.

Осложнения трофических язв

Трофическая язва сама по себе является осложнением других состояний. По мере развития язва может распространяться не только в ширину, занимая обширные площади (вплоть до десятков и даже сотен квадратных сантиметров), но и в глубину, затрагивая подкожно-жировую клетчатку, а затем и более глубокие слои – фасции, мышцы, кости, – приводя к их разрушению.

Помимо этого, язва может приводить к еще более тяжелым осложнениям:

• Инфицирование раны. В месте язвы кожа повреждена, поэтому бактерии беспрепятственно проникают вглубь. Нарушенное питание тканей ослабляет местный иммунный ответ, поэтому инфекция может прогрессировать, распространяясь на подкожную жировую клетчатку с развитием флегмоны, на кости с развитием остеомиелита, а также попадать в кровь вплоть до сепсиса, то есть системного воспаления всего организма. Особенно тяжело инфекционные осложнения протекают у пациентов с сахарным диабетом.
• Тромбоз вен. Трофические язвы неминуемо нарушают работу венозной системы вне зависимости от причин, вызвавших язву. Патологический ток крови, усиление локального воспаления и отека способствует формированию тромбов. Их появление всегда усугубляет состояние, а также увеличивает риск отрыва тромба с последующей тромбоэмболией легочной артерии.
• Лимфедема – это хронический плотный отек ткани, вызванный нарушением оттока лимфы. Перегрузка венозного оттока создает дополнительную нагрузку на лимфатическую систему, а локальное воспаление поражает лимфатическую сеть на уровне мельчайших сосудов.
• Онкологическое перерождение язвы. Годами существующая трофическая язва или грубый рубец в редких случаях могут подвергнуться злокачественному перерождению.
• Риск ампутации. Ткани в области язвы могут некротизироваться, затрагивая надкостницу и кость.

Диагностика трофических язв

Диагностикой и лечением трофических язв занимаются врач-хирург, сосудистый хирург, флеболог.

На приеме доктор проводит осмотр: определяет глубину язвы, оценивает изменения ее краев, характер отделяемого и состояние окружающих тканей. Для уточнения глубоких изменений почти всегда требуется УЗИ сосудов нижних конечностей с допплерографией – дуплексное/триплексное сканирование вен нижних конечностей, а при необходимости – оценивают еще и артерии.

Немаловажное значение имеют результаты лабораторных исследований:

• общий анализ крови – показывает, нет ли системного воспаления;
• биохимический анализ крови, определение уровня глюкозы и гликированного гемоглобина – позволяет исключить диабет, который может протекать скрыто, при этом значительно утяжеляя течение трофической язвы;
• посев содержимого язвы для определения чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам может потребоваться при подозрении на присоединение атипичной или устойчивой к антибиотикам микрофлоры.

Лечение трофических язв

Ключевой принцип современного лечения – сочетание устранения причины с местным воздействием на язву.

На начальном этапе необходимо устранить первопричину формирования язвы.

• При венозной недостаточности проводят хирургическое вмешательство для устранения источников патологического тока крови. Важно грамотно спланировать объем операции, а не бездумно удалять вены, захватывая и здоровые. Наиболее эффективной современной малоинвазивной технологиией является эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО)
• При артериальных язвах упор делают на восстановление кровоснабжения, для чего применяется ангиопластика, стентирование, шунтирование или протезирование измененной артерии.
• В случае выявленного диабета или системных заболеваний, например, псориаза, к лечению привлекают врача-эндокринолога или врача- дерматолога соответственно.

Консервативная терапия проводится как в качестве подготовки к оперативному лечению, так и в качестве самостоятельного лечения. Среди препаратов могут применяться не только антибиотики, но и средства, улучшающие микроциркуляцию, а также кроверазжижающие препараты по показаниям.

При венозных язвах большое значение имеет бандажирование – наложение специальных бинтов с градиентом давления, что повышает тонус вен, улучшает микроциркуляцию и уменьшает отек. После основного этапа лечения врач подбирает подходящий компрессионный трикотаж для закрепления результата.

Сама язва, являясь открытой раной, также требует ухода. Местное лечение может быть разным: от обработки антисептиками и наложения повязки, до хирургического иссечения тканей, применения специализированных раневых покрытий или пластики кожи.

Хирургическое лечение при трофических язвах применяется не столько с целью полного удаления самой язвы, сколько для создания подходящих условий для заживления раны. Это особенно актуально при длительно существующих язвах, возле которых сформировался обширный слой патологически измененных тканей. Для этого могут выполняться операции различной сложности, в зависимости от тяжести изначального состояния:

• Иссечение некротизированных тканей и перевязка – хирургическая обработка раны, которая заключается в удалении всех нежизнеспособных тканей, замедляющих заживление.
• Shave-терапия – послойное иссечение длительно незаживающих язв, вокруг которых сформировались грубые изменения мягких тканей, мешающие заживлению.
• Аутодермопластика – пересадка собственной кожи для закрытия дефекта. Может выполняться отдельно или в сочетании с другими операциями, в том числе с операциями на патологически измененных венах.

Восстановление после заживления трофических язв

После заживления язвенного дефекта в пораженной области формируется ослабленная ткань, требующая регулярного ухода. Важно не допускать ее пересушивания, травматизации, мацерации (размягчения кожи под действием влаги), так как это может спровоцировать повторное повреждение. Также рекомендуется избегать длительного сидения или стояния, способствующих трофическим нарушениям.

Важную роль в процессе реабилитации при венозных трофических язвах играет компрессионная терапия. Она предполагает использование эластичных бинтов и специализированных компрессионных чулков, которые поддерживают оптимальный тонус сосудов и препятствуют застою крови в ногах.

Профилактика трофических язв

Лучший способ избежать появления трофических язв – своевременно обратиться за медицинской помощью при возникновении первых изменений, например, при первых проявлениях венозной недостаточности или выявлении сахарного диабета. Во многих случаях вовремя начатое малоинвазивное лечение, такое как радиочастотная абляция (РЧА) или эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО), может остановить порочный круг нарастания трофических нарушений и предотвратить формирование язвы или ее повторное развитие. Для этого достаточно обратиться к сосудистому хирургу, который направит диагностику и лечение в нужное русло.

Ждем вас в «Медицинском центре Елены Малышевой». Наш врач-сердечно-сосудистый хирург, флеболог, владеет современными малоинвазивными хирургическими техниками, имеет большой опыт комбинированного лечения обширных трофических язв и готов оказать вам профессиональную помощь.